CONTOH KTP SEMENTARA

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN MUNJUL

PEMERINTAH DESA GUNUNGBATU

Jl. Raya Cikeusik~Munjul Km 0.6  Pandeglang 42276 Banten

E-Mail : desagunungbatu@yahoo.com

 

KTP SEMENTARA

Nomor : 471.13/Ds.2005/KTP.S-33/X/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Gunungbatu Kecamatan Munjul Kabupaten Pandeglang Propinsi Banten  menerangkan bahwa :

Nama                           : SANTI

Tempat Tanggal Lahir   : Pandeglang, 01-02-1992

Jenis Kelamin               : Perempuan

Agama                         : Islam

Pekerjaan                    : Wiraswasta

Status Perkawinan         : Belum Kawin

Alamat                         : Kp. Sawah Hilir RT 002 RW 03 Desa Gunungbatu Kecamatan Munjul Kabupaten Pandeglang

Nama tersebut di atas benar penduduk Desa Gunungbatu, dan sepengetahuan kami bahwa pada KTP yang asli habis masa berlakunya.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas dan yang bersangkutan ada kepentingan yang bersifat mendesak maka kami menerbitkan KTPS ini, sebagai keterangan dan Identitas Kependudukan yang baru, dan KTPS ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya hingga 24 Desember 2011

Demikian KTPS ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat di pergunakan sebagai mana mestinya.

Pemegang KTPS SANTI Tanda Tangan / Cap Jempol

Photo

Gunungbatu, 24 Oktober2011 Kepala Desa Gunungbatu Sekretaris Desa MOh. CARSAM NIP. 19810415201101 1 021