PEMERINTAH
KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN
MUNJUL
PEMERINTAH
DESA GUNUNGBATU
Jl.
Raya Cikeusik~Munjul Km 0.6 Pandeglang 42276
Banten
E-Mail : desagunungbatu@yahoo.com
KTP
SEMENTARA
Nomor
: 471.13/Ds.2005/KTP.S-33/X/2011
Yang
bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Gunungbatu Kecamatan Munjul Kabupaten
Pandeglang Propinsi Banten menerangkan
bahwa :
Nama :
SANTI
Tempat Tanggal Lahir : Pandeglang, 01-02-1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama :
Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Kp. Sawah Hilir RT 002 RW 03 Desa Gunungbatu
Kecamatan Munjul Kabupaten Pandeglang
Nama
tersebut di atas benar penduduk Desa Gunungbatu, dan sepengetahuan kami bahwa
pada KTP yang asli habis masa berlakunya.
Sehubungan
dengan hal tersebut di atas dan yang bersangkutan ada kepentingan yang bersifat
mendesak maka kami menerbitkan KTPS ini, sebagai keterangan dan Identitas
Kependudukan yang baru, dan KTPS ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya hingga
24 Desember 2011
Demikian
KTPS ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat di pergunakan sebagai mana
mestinya.
Pemegang
KTPS
SANTI
Tanda Tangan / Cap Jempol
|
Photo
|
Gunungbatu,
24 Oktober2011
Kepala Desa
Gunungbatu
Sekretaris
Desa
MOh. CARSAM
NIP.
19810415201101 1 021
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar