Jumat, 11 Mei 2012

CONTOH NA PERNIKAHAN

Lampiran7 PMA No 2 Tahun 1990 - Pasal  3 -
Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN                          :  GUNUNGBATU
KECAMATAN                                                   :  MUNJUL
KABUPATEN /KOTA                                        :  PANDEGLANG

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH
Nomor : 474.21/Ds.2005-007/I/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini menerang kan dengan sesungguhnya bahwa :

1.  Nama lengkap dan alias
2.  Jenis Kelamin
3.  Tempat dan tanggal lahir
4.  Warganegara
5.  Agama
6.  Pekerjaan
7.  Tempat tinggal
8.  Binti / bin
9   Status perkawinan
a.  Jika pria , terangkan  Duda
Atau beristri dan berapa istrinya
b. Jika wanita ,terangkan
     Perawan atau Janda

Nama istri / suami terdahulu

:
:
:
:
:
:
:
:
:

:

:


:
SARNITI
Perempuan
Pandeglang, 25-04-1983
Indonesia
Islam
Tani
Kp. CIsampur RT 002 RW 05
WIRI/JUNARIAH


Duda

Janda


Rabiah

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di gunakan seperlunya.


Gunungbatu, 28 Januari 2012
Kepala Desa Gunungbatu





MOH. CARSAM
Nip. 198104152010011021


Lampiran 8 PMA No 2 Tahun 1990 -Pasal 8 ayat (1) Hurup a –
Model N 2
KANTOR DESA/KELURAHAN                        :  GUNUNGBATU
KECAMATAN                                                 :  MUNJUL
KABUPATEN /KOTA                                      :  PANDEGLANG

SURAT KETERANGAN ASAL USUL
Nomor : 474.21/Ds.2005-007/I/2012
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1.  Nama lengkap dan alias
2.  Tempat dan tanggal lahir
3.  Warganegara
4.  Agama
5.  Pekerjaan
6.  Tempat tinggal
:
:
:
:
:
:
SARNITI
Pandeglang, 25-04-1983
Indonesia
Islam
Wiraswasta
Kp. CIsampur RT 002 RW 05

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

1.  Nama Lengkap dan Alias
2.  Tempat dan Tanggal Lahir
3.  Warganegara
4.  Agama
5.  Pekerjaan
6.  Tempat tinggal
:
:
:
:
:
:
WIRI
Pandeglang, Umur ( 45 Tahun )
Indonesia
Islam
Tani
Kp. CIsampur RT 002 RW 05

Dengan seorang wanita          :

1.  Nama lengkap dan alias
2.  Tempat dan tanggal lahir
3.  Warganegara
4.  Agama
5.  Pekerjaan
6.  Tempat tinggal
:
:
:
:
:
:
JUNARIAH
Pandeglang, Umur ( 50 Tahun )
Indonesia
Islam
Ibu Rumah Tangga
Kp. CIsampur RT 002 RW 05

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di gunakan seperlunya.
Gunungbatu, 28 Januari 2012
Kepala Desa Gunungbatu



MOH. CARSAM
Nip. 198104152010011021

Lampiran 9 KMA No 298 Tahun 2005 - Pasal 8 ayat (1) Hurup c–

Model N – 3



SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Calon suami :

1.  Nama lengkap dan alias
2.  Tempat dan tanggal lahir
3.  Warganegara
4.  Agama
5.  Pekerjaan
6.  Tempat tinggal
:
:
:
:
:
:
SARNITI
Pandeglang, 25-04-1983
Indonesia
Islam
Wiraswasta
Kp. CIsampur RT 002 RW 05

II. Calon istri :

1.  Nama lengkap dan alias
2.  Tempat dan tanggal lahir
3.  Warganegara
4.  Agama
5.  Pekerjaan
6.  Tempat tinggal
:
:
:
:
:
:
DENI
Pandeglang, 13-04-1988
Indonesia
Islam
Wiarswasta
Kp. Kadu Pandak RT 002 RW 08

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga,setuju untuk melakukan pernikahan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di gunakan seperlunya.


Calon suami





DENI
Gunungbatu, 28 Januari 2012
Calon istri





SARNITI


Lampiran 8 PMA No 2 Tahun 1990 - Pasal 8 ayat (1) Hurup c–
Model N - 4
KANTOR DESA/KELURAH                     :  GUNUNGBATU
KECAMATAN                                         :  MUNJUL
KABUPATEN /KOTA                              :  PANDEGLANG

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor : 474.21/Ds.2005-007/I/2012
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1.  Nama lengkap dan alias
2.  Tempat dan tanggal lahir
3.  Warganegara
4.  Agama
5.  Pekerjaan
6.  Tempat tinggal
:
:
:
:
:
:
WIRI
Pandeglang, Umur ( 45 Tahun )
Indonesia
Islam
Tani
Kp. CIsampur RT 002 RW 05

1.  Nama lengkap dan alias
2.  Tempat dan tanggal lahir
3.  Warganegara
4.  Agama
5.  Pekerjaan
6.  Tempat tinggal
:
:
:
:
:
:
JUNARIAH
Pandeglang, Umur ( 50 Tahun )
Indonesia
Islam
Ibu Rumah Tangga
Kp. CIsampur RT 002 RW 05
                                                            
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1.  Nama lengkap dan alias
2.  Tempat dan tanggal lahir
3.  Warganegara
4.  Jenis Kelamin
5.  Agama
6.  Pekerjaan
7.  Tempat tinggal
:
:
:
:
:
:
:
SARNITI
Pandeglang, 25-04-1983
Indonesia
Perempuan
Islam
Wiraswasta
Kp. CIsampur RT 002 RW 05

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di gunakan seperlunya.
Gunungbatu, 28 Januari 2012
Kepala Desa Gunungbatu




MOH. CARSAM
Nip. 198104152010011021

Lampiran 11 KMA No. 298 Tahun 2004
-       Pasal 8 Ayat ( 1 ) Huruf e –l
Model N-5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :
I. 1. Nama Lengkap dan Alias                : WIRI
2. Tempat dan Tanggal Lahir             : Pandeglang, Umur ( 45 Tahun )
3. Warganegara                                  : Indonesia
4. Agama                                              : Islam
5. Pekerjaan                                        : Tani
6. Alamat                                              : Kp. CIsampur RT 002 RW 05
II. 1. Nama Lengkap dan Alias                : JUNARIAH
2. Tempat dan Tanggal Lahir             : Pandeglang, Umur ( 50 Tahun )
3. Warganegara                                  : Indonesia
4. Agama                                              : Islam
5. Pekerjaan                                        : Ibu Rumah Tangga
6. Alamat                                              : Kp. CIsampur RT 002 RW 05
Adalah ayah kandung dan ibu kandung dari :
1. Nama Lengkap dan Alias               : SARNITI
2. Tempat dan Tanggal Lahir             : Pandeglang, 25-04-1983
3. Warganegara                                  : Indonesia
4. Agama                                              : Islam
5. Pekerjaan                                        : Wiarswasta
6. Alamat                                              : Kp. CIsampur RT 002 RW 05
Memberikan Izin Kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :
1. Nama Lengkap dan Alias               : DENI Bin ATMAWIJAYA
2. Tempat dan Tanggal Lahir             : Pandeglang, 13-4-1988
3. Warganegara                                  : Indonesia
4. Agama                                              : Islam
5. Pekerjaan                                        : Wiarswasta
6. Alamat                                              : Kp. Kadu Pandak Desa Sinarjaya Kec. Madalawangi 
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan dapat dipergunakan seperlunya.



Gunungbatu, 28 Januari 2012
I ( AYAH )

II ( IBU )















WIRI

JUNARIAH

Lampiran 13 KMA No. 298 Tahun 2004
- Pasal 6 ayat (2) -
Model N-7
Gunungbatu , 28 Januari 2012

Lampiran      : 7 lembar                                                                                                      
Perihal          : Pemberitahuan                                                               Kepada Yth
                         Kehendak nikah                                                             Pegawai pencatat nikah pada
                                                                                                                   KUA Kecamatan/ Pembantu PPN
                                                                                                                   Di  Munjul
Asalamu’alaikum wr.wb.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan antara SARNITI bin WIRI dengan SARNITI pada hari Senin 30 Januari 2012 Jam 09.00 WIB, dengan Mas Kawin Rp. 50.000,- dibayar kontan
Bertempat Di Kediaman Mempelai Wanita Kp. CIsampur RT 002 RW 05

Bersama dengan ini kami lampirkan surat – surat yang di perlukan untuk di periksa sebagai berikut :
1.       Surat keterangan untuk nikah   , Model N1
2.       Surat keterangan asal usul         , Model N2
3.       Surat persetujuan mempelai     , Model N3
4.       Surat keterangan orang tua       , Model N4
5.       KTP Calon Suami 3 Lembar
6.       Akte Kelahiran
7.       Rekomendasi KUA Kecamatan Bantar Gadung
8.       Kartu Keluarga

                                                
Hanya dapat dihadiri dan di catat pelaksanaanya sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.


Diterima Tanggal 28 Januar i2012
Yang menerima,
PPN/Pembantu PPN


(                                     )
Yang memberitahukan
Calon mempelai/wali /wakil wali




( WIRI  )
Saksi Perkawinan
Ky. Supardi
Ust. Warsad
Lampiran 12 PMA No.2 Tahun 1990 – Pasal – 8 Ayat ( 3 ) Huruf b –
Model N 6

KANTOR DESA/ KELURAHAN                          : GUNUNGBATU
KECAMATAN                                                     : MUNJUL
KABUPATEN/ KOTA                                          : PANDEGLANG

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI
Nomor:474.03/Ds.2005–01/I/2012
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya :

I        1. Nama Lengkap                             : SUBI’AH
                2. Bin/ Binti                                       : -
                3. Tempat Tanggal Lahir                  : -
                4. Warga Negara                              : Indonesia
                5. Agama                                           : Islam
                6. Pekerjaan Terakhir                     : Tani
                7. Tempat Tinggal Terakhir             : Kp. CIsampur RT 002 RW 05

Telah  Meniggal Dunia pada Tanggal             : 12-05-2001
Di                                                                        : Kp. CIsampur RT 002 RW 05

II       1. Nama Lengkap                             : SARNITI
                2. Bin/ Binti                                       : WIRI
                3. Tempat Tanggal Lahir                  : Pandeglang, 25-04-1983
                4. Warga Negara                              : Indonesia
                5. Agama                                           : Islam
                6. Pekerjaan Terakhir                     : Tani
                7. Tempat Tinggal Terakhir             : Kp. CIsampur RT 002 RW 05

Adalah Suami / Istri dari orang yang meninggal tersebut di atas.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat digunakan seperlunya.

Gunungbatu, 28 Januari 2012
 Kepala Desa/ Kelurahan Gunungbatu



MOH. CARSAM
Nip. 198104152010011021

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN MUNJUL
PEMERINTAH DESA GUNUNGBATU
Jl. Raya Cikeusik~Munjul Km 06 Pandeglang 42276 Banten
 



SURAT KETERANGAN TUMPANG NIKAH
Nomor : 474.21/Ds.2005-007/I/2012


Kepada Yth
Bapak Kepala Desa / Aparatur Pemerintahan Desa Cikadongdong Kecamatan Cikeusik Kabupaten Pandeglang
Di
Tempat


Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Gunungbatu Kecamatan Munjul Kabupaten Pandeglang Propinsi Banten dengan ini memberikan surat tumpang nikah kepada :

Nama Lengkap dan alias              : SARNITI
Jenis Kelamin                                   : PEREMPUAN
Tempat dan Tanggal Lahir           : Pandeglang, 25-04-1983
Warganegara                                   : Indonesia
Agama                                                : Islam
Pekerjaan                                         : Tani
Tempat Tinggal                               : Kp. CIsampur RT 002 RW 05 Kecamatan Munjul Kabupaten Pandeglang.
Bin                                                        : WIRI

Bahwa yang namanya tersebut akan melakukan pernikahan di wilayah saudara

Numpang Nikah Ke                       :
Desa /Kelurahan                            : Cikadongdong
Menikah dengan                            :
Nama Lengkap dan Alias             : SANI Bt AMIR
Jenis Kelamin                                   : PEREMPUAN
Tempat dan tanggal lahir            : 29 TAHUN
Warganegara                                   : Indonesia
Agama                                                : Islam
Pekerjaan                                         : Tani
Tempat Tinggal                               : Kp. Cipaas RT …… RW …. Desa Cikadongdong Kec. Cikeusik Kabupaten Pandeglang   
Binti                                                     : AMIR

Demikian surat tumpang nikah ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah dan janji Jabatan Saya untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya, dan kepada pihak terkait untuk dapat diketahui


Gunungbatu, 28 Januari 2012
Kepala Desa Gunungbatu





MOH. CARSAM

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar