FORMULIR KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI
SELEKSI CALON ANGGOTA PPS KECAMATAN MUNJUL
Nama :
Sarjuki
Jenis Kelamin :
Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir/
Usia : Pandeglang, 13 Mei 1986
Alamat : Kp. Sampang Jaha RT 001 RW 01 Desa Gunungbatu
Kecamatan Munjul Telp………………………………… Hp. ...................................
INCIAN
BERKAS
|
KELENGKAPAN
|
|||
ADA
|
TIDAK ADA
|
|||
1
|
2
|
3
|
||
Surat Lamaran dibuat dengan dilampiri :
|
||||
1.
|
Foto Kopi Kartu Tanda Penduduk
|
|||
2.
|
Pas Photo Uk. 4x6 sebanyak 3 Lembar
|
|||
3.
|
Daftar Riwayat Hidup
|
|||
4.
|
Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas 9 boleh di
lengkapi setelah lulus )
|
|||
5.
|
Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri
yang
Menyatakan tidak pernah dipidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang elah memperoleh kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang di ancam
dengan pidana
penjara 5 (Lima)
tahun ( Boleh dilengakpi setelah lulus )
|
|||
6.
|
Surat pernyataan yang di tanda tangani di atas materai
Rp. 6000,-
|
|||
a.
|
Setia Kepada Pancasila dan UUD 1945
|
|||
b.
|
Bersedia bekerja penuh waktu, jujur, dan adil
sebagai Anggota PPS;
|
|||
c.
|
Dapat Membaca dan Menulis Bahasa Indonesia;
|
|||
d.
|
Tidak sedang menjadi pengurus dan atau anggota
partai Politik 5 tahun terakhir;
|
|||
e.
|
Tidak menjadi TIM Kampanye Pasangan Gubernur dan
Wakil Gubernur 2011
|
|||
7.
|
Surat Keterangan Menjadi Anggota PPS dari Kepala
Desa / Kelurahan
|
|||
8.
|
Keterangan atau bukti lain yang mendukung
kompetensi calon
|
|||
9.
|
Rangkap 2 ( dua ) terdiri dari 1( satu ) Asli dan
1( satu ) Fotocopy
|
v Diokumen Lengkap / Tidak Lengkap *)
v Dokumen yang kurang, Nomor ………………….Huruf ………………
Pandeglang, ………………………… 2011
PENDAFTAR
/ KUASA
|
PETUGAS
PENDAFTARAN
|
( SRAJUKI
)
|
(…………………………………..)
|
|
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1.
Nama :
Sarjuki
2.
Jenis
Kelamin :
Laki-laki
3.
Tempat Tgl
Lahir/ Usia : Pandeglang,
13 Mei 1986
4.
Pekrejaan :
Wiraswasta
5.
Agama :
Islam
6.
Alamat :
Kp. Sampang Jaha RT 001 RW 01 Desa Gunungbatu Kecamatan Munjul Kabupaten
Pandeglang Provinsi Banten.
7.
Status
Perkawinan : a. Belum / Sudah / Pernah
Kawin *)
b.
Nama Istri / Suami
c.
Jumlah Anak ………………. Orang
8.
Riwayat
Pendidikan : a. ……………………………………………………………………..
b. ……………………………………………………………………..
c. ……………………………………………………………………...
d. ……………………………………………………………………..
e. ……………………………………………………………………..
9.
Pengalaman
Kerja : a. ……………………………………………………………………..
b. ……………………………………………………………………..
c. ……………………………………………………………………..
d. ……………………………………………………………………..
e. ……………………………………………………………………...
10.
Pengalaman
Organisasi : a. ……………………………………………………………………..
b. ……………………………………………………………………..
c. ……………………………………………………………………..
d. ……………………………………………………………………..
e. ……………………………………………………………………..
11.
Penghargaan : a. ……………………………………………………………………..
Yang di Perolah b.
……………………………………………………………………..
( disertai dengan c.
……………………………………………………………………..
Bukti Foto Copy d.
……………………………………………………………………..
e.
……………………………………………………………………
12.
Lain-Lain :
……..……………………………………………………………….
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan persayaratan calon Anggota PPS Pemilukada Gubernur dan
Wakil Gubernur Banten Tahun 2011 sebagaimana dimaksud Udang - Undang Nomor 22 Tahun 2007
tentang Penyelenggara Pemilu.
Pandeglang, ………………………… 2011
Yang Membuat Pernyataan
………………………………..
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Sarjuki
Jenis
Kelamin :
Laki-laki
Tempat Tgl Lahir/ Usia :
Pandeglang, 13 Mei 1986
Pekrejaan :
Wiraswasta
Alamat : Kp. Sampang Jaha RT 001 RW 01 Desa Gunungbatu
Kecamatan Munjul Kabupaten Pandeglang Provinsi Banten.
Menyatakan
dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota PPS Pemilukada Gubernur dan
Wakil Gubernur Banten Tahun 2011
a.
Setia kepada Pancasila dan UUD 1945;
b.
Bersedia bekerja penuh waktu , jujur dan adail sebagai anggota PPS;
c.
Dapat membaca dan menulis bahasa Indonesia;
d.
Tidak sedang menjadi pengurus dan atau anggota partai Politik dalam 5
tahun terakhir
e.
Tidak menjadi Tim Kampanye pasangan Gubernur dan Wakil Gunbernur 201
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persayaratan calon
Anggota PPS Pemilukada Gubernur dan Wakil Gubernur Banten Tahun 2011
sebagaimana dimaksud Udang - Undang
Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara
Pemilu, Peraturan KPU no 63 Tahun 2009 dan Peraturan KPU
no 10 Tahun 2010.
Pandeglang, ………………………… 2011
Yang Membuat Pernyataan
………………………………..
SURAT LAMARAN
Kepada Yth.
Ketua PPS Desa Gunungbatu
An. KPU Daerah Pandeglang
Di
Pandeglang
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
…………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir :
…………………………………………….
Jenis kelamin :
…………………………………………….
Alamat Lengkap : Kp. ..……………………………………… RT ……. RW …….. Desa Gunungbatu Kecamatan Munjul
Kabupaten Pandeglang.
Bersama dengan ini mengajukan lamaran untuk menjadi
anggota KPPS di Desa gunungbatu dalam pelaksanaan pemilukada pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur tahun 2011, dan untuk bahan perimbagan bersama
dengan ini saya lampirkan :
1.
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
2.
…………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………….……………………………………………………………………………………………….
3.
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
4.
…………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………..
5.
…………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………..
6.
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
7.
…………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………..
8.
…………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………..
9.
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Demikian lamaran ini saya sampaikan, semoga dapat dijadikan pertimbangan
selanjutnya
………………………….,………………….2011
…………………………….
Tidak ada komentar:
Posting Komentar