Jumat, 11 Mei 2012

CONTOH KELENGKAPAN PERSYARATAN PPS DESA GUNUNGBATU KECAMATAN MUNJUL


FORMULIR KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI
SELEKSI CALON ANGGOTA PPS KECAMATAN MUNJUL
 


Nama                                                       : Sarjuki
Jenis Kelamin                                      : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir/ Usia            : Pandeglang, 13 Mei 1986
Alamat                                                    : Kp. Sampang Jaha RT 001 RW 01 Desa Gunungbatu Kecamatan Munjul Telp…………………………………  Hp. ...................................
INCIAN BERKAS
KELENGKAPAN
ADA
TIDAK ADA
1
2
3
Surat Lamaran dibuat dengan dilampiri :


1.
Foto Kopi Kartu Tanda Penduduk


2.
Pas Photo Uk. 4x6 sebanyak 3 Lembar


3.
Daftar Riwayat Hidup


4.
Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas 9 boleh di lengkapi setelah lulus )


5.
Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri yang
Menyatakan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang elah memperoleh kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang di ancam dengan pidana
penjara 5 (Lima) tahun ( Boleh dilengakpi setelah lulus )


6.
Surat pernyataan yang di tanda tangani di atas materai Rp. 6000,-



a.
Setia Kepada Pancasila dan UUD 1945



b.
Bersedia bekerja penuh waktu, jujur, dan adil sebagai  Anggota PPS;



c.
Dapat Membaca dan Menulis Bahasa Indonesia;




d.
Tidak sedang menjadi pengurus dan atau anggota partai Politik 5 tahun terakhir;



e.
Tidak menjadi TIM Kampanye Pasangan Gubernur dan Wakil Gubernur 2011


7.
Surat Keterangan Menjadi Anggota PPS dari Kepala Desa / Kelurahan


8.
Keterangan atau bukti lain yang mendukung kompetensi calon


9.
Rangkap 2 ( dua ) terdiri dari 1( satu ) Asli dan 1( satu ) Fotocopy



v  Diokumen Lengkap / Tidak Lengkap *)
v  Dokumen yang kurang, Nomor ………………….Huruf ………………

Pandeglang, ………………………… 2011

PENDAFTAR / KUASA
PETUGAS PENDAFTARAN












( SRAJUKI )
(…………………………………..)











PAS PHOTO
4 X 6
 






DAFTAR RIWAYAT HIDUP



1.       Nama                                                 : Sarjuki
2.       Jenis Kelamin                                  : Laki-laki
3.       Tempat Tgl Lahir/ Usia                  : Pandeglang, 13 Mei 1986
4.       Pekrejaan                                         : Wiraswasta
5.       Agama                                               : Islam
6.       Alamat                                               : Kp. Sampang Jaha RT 001 RW 01 Desa Gunungbatu Kecamatan Munjul Kabupaten Pandeglang Provinsi Banten.
7.       Status Perkawinan                          :                       a. Belum / Sudah / Pernah Kawin *)
                                                                                            b. Nama Istri / Suami
                                                                    c. Jumlah Anak ………………. Orang
8.       Riwayat Pendidikan                        : a. ……………………………………………………………………..
b. ……………………………………………………………………..
c. ……………………………………………………………………...
d. ……………………………………………………………………..
e. ……………………………………………………………………..

9.       Pengalaman Kerja                          : a. ……………………………………………………………………..
b. ……………………………………………………………………..
c. ……………………………………………………………………..
d. ……………………………………………………………………..
e. ……………………………………………………………………...

10.    Pengalaman Organisasi                : a. ……………………………………………………………………..
b. ……………………………………………………………………..
c. ……………………………………………………………………..
d. ……………………………………………………………………..
e. ……………………………………………………………………..
11.    Penghargaan                                   : a. ……………………………………………………………………..
Yang di Perolah                                 b. ……………………………………………………………………..
( disertai dengan                                c. ……………………………………………………………………..
Bukti Foto Copy                                  d. ……………………………………………………………………..
                                                             e. ……………………………………………………………………

12.    Lain-Lain                                             : ……..……………………………………………………………….
                                                                                           
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan persayaratan calon Anggota PPS Pemilukada Gubernur dan Wakil Gubernur Banten Tahun 2011 sebagaimana  dimaksud Udang - Undang Nomor 22  Tahun  2007 tentang Penyelenggara Pemilu. 

Pandeglang, ………………………… 2011
Yang Membuat Pernyataan





………………………………..





SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                                        : Sarjuki
Jenis Kelamin                                          : Laki-laki
Tempat Tgl Lahir/ Usia                          : Pandeglang, 13 Mei 1986
Pekrejaan                                                 : Wiraswasta
Alamat                                                       :  Kp. Sampang Jaha RT 001 RW 01 Desa Gunungbatu Kecamatan Munjul Kabupaten Pandeglang Provinsi Banten.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota PPS Pemilukada Gubernur dan Wakil Gubernur  Banten Tahun 2011

a.       Setia kepada Pancasila dan UUD 1945;
b.       Bersedia bekerja penuh waktu , jujur dan adail sebagai anggota PPS;
c.        Dapat membaca dan menulis bahasa Indonesia;
d.       Tidak sedang menjadi pengurus dan atau anggota partai Politik dalam 5 tahun terakhir
e.       Tidak menjadi Tim Kampanye pasangan Gubernur dan Wakil Gunbernur 201


Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persayaratan calon Anggota PPS Pemilukada Gubernur dan Wakil Gubernur Banten Tahun 2011 sebagaimana  dimaksud Udang - Undang Nomor 22  Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilu, Peraturan KPU no 63 Tahun 2009 dan Peraturan    KPU no 10 Tahun 2010.



Pandeglang, ………………………… 2011
Yang Membuat Pernyataan





………………………………..





















SURAT LAMARAN

Kepada Yth.
Ketua PPS Desa Gunungbatu
An. KPU Daerah  Pandeglang
Di
Pandeglang

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama                                : …………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir   : …………………………………………….
Jenis kelamin                  : …………………………………………….
Alamat Lengkap              : Kp. ..……………………………………… RT …….  RW …….. Desa Gunungbatu Kecamatan Munjul Kabupaten Pandeglang.

Bersama dengan ini mengajukan lamaran untuk menjadi anggota KPPS di Desa gunungbatu dalam pelaksanaan pemilukada pemilihan  Gubernur dan Wakil Gubernur tahun  2011, dan untuk bahan perimbagan bersama dengan ini saya lampirkan :

1.       …………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………..
2.       …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………….……………………………………………………………………………………………….
3.       …………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………..
4.       …………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………..
5.       …………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………..
6.       …………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………..
7.       …………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………..
8.       ……………………………………………………………………………………………………………………………..  ……………………………………………………………………………………………………………………………..
9.       …………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………..

Demikian lamaran ini saya sampaikan, semoga dapat dijadikan pertimbangan selanjutnya

………………………….,………………….2011






…………………………….

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar